ACCURETIC

PARKEDAVIS SpA
CONCESSIONARIO:
PFIZER ITALIANA SpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Quinapril cloridrato 21,664 mg (pari a 20 mg di quinapril), idroclorotiazide12,5 mg.
ECCIPIENTI:
Lattosio, magnesio carbonato, polivinilpirrolidone, magnesio stearato, crospovido-ne, idrossipropilmetilcellulosa, titanio biossido, idrossipropilcellulosa, polietilenglicole 400, ossido di ferro rosso, ossido di ferro giallo, cera candelilla.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivi. Associazione di un inibitore dell`enzima di con-versione dell`angiotensina e una sostanza ad attivita` diuretica.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione in pazienti nei quali e` appropriato il trattamento com-binato con ACE-inibitore e diuretico.
CONTROINDICAZIONI:
E` controindicato nei pazienti con ipersensibilita` verso i singoli componentidel prodotto ed in quelli con ipersensibilita` ad altro ACE-inibitore. Per la presenza di idroclorotiazide, e` controindicato in pazienti con anuria o ipersensibilita` verso altri farmaci solfamido-derivati. E` controindicato nei pazienti con storia di angioedema associato a precedente con altri ACE-inibitori. E` controindicato in pazienti con edema angioneurotico ereditario o idiopatico. E`controindicato in gravidanza e durante l`allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Nelle sperimentazioni cliniche con Accuretic non sono stati osservati effetti in-desiderati diversi da quelli precedentemente riportati per quinapril e idroclorotiazide. Gli effetti collaterali piu` frequentemente osservati nelle sperimentazioni cliniche controllate con questaassociazione sono stati: cefalea (6,8%), capogiri (5,2%), tosse (3,3%) e affaticamento (3,0%). Generalmente tali effetti sono stati lievi e transitori. La sospensione della terapia per effetti in-desiderati si e` resa necessaria nel 6,1% dei pazienti. Il motivo piu` comune della sospensione e` stata la tosse (1,2%) seguita da mal di testa (0,7%) e da nausea e vomito (0,5%). Effetti inde-siderati riportati da una minore percentuale di pazienti trattati in studi controllati con quinapril piu` idroclorotiazide, e spesso con un`incidenza non superiore a quella osservata con placebo,sono stati: vasodilatazione, tachicardia, ipotensione, palpitazioni. Sistema gastrointestinale: nausea, vomito, dispepsia, flatulenza, diarrea, secchezza delle fauci, stitichezza. Sistema respi-ratorio: infezioni delle alte vie aeree, bronchiti, riniti, faringiti, sinusiti, dispnea. Sistema nervoso: parestesie, nervosismo, sincope, insonnia, sonnolenza, vertigini. Sistema urogenitale: impo-tenza, infezioni urinarie, anormalita` urinarie, disuria, pollachiuria. Altre: mialgia, infezioni virali, dolori addominali, lombalgia, astenia, dolori toracici, malessere, artralgia, prurito, rash, edemaperiferico, febbre. Parametri clinici di laboratorio: dagli studi controllati e non controllati e` emerso quanto segue: creatininemia e azotemia: aumenti sopra i livelli normali sono stati osservatioccasionalmente in alcuni pazienti trattati con Accuretic. Questi aumenti si sono spesso normalizzati proseguendo la terapia. Altri effetti indesiderati riportati con i singoli componenti di Ac-curetic sono i seguenti: Quinapril: angina pectoris, depressione, aumento traspirazione. Eccezionalmente e` stato riportato anche angioedema. Idroclorotiazide: anoressia, irritazionegastrica, crampi, ittero colestatico intraepatico, pancreatite, scialoadenite, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica e emolitica, spasmi muscolari, agitazione, insuffi-cienza renale, disfunzione renale, nefrite interstiziale, xantopsia, porpora, fotosensibilita`, orticaria, angioite necrotizzante (vasculite), difficolta` respiratorie, polmonite ed edema polmo-nare, reazioni anafilattiche.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
IPOTENSIONE. Accuretic puo` causare ipotensione sintomatica, di solitonon piu` frequentemente dei farmaci in monoterapia. Ipotensione sistematica e` stata raramente osservata in pazienti con ipertensione non complicata trattati con quinapril, ma e` una possibileconseguenza della terapia con ACE-inibitori in pazienti sale/volume depleti, quali quelli in trattamento con diuretici, o soggetti a restrizione del sale nella dieta o a emodialisi. Ipotensione sin-tomatica e` stata per lo piu` osservata in pazienti con grave insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale grave; molto verosimilmente in pazienti sottoposti a trattamentocon dosi elevate di diuretici dell`ansa, o quelli con iponatriemia o con compromissione della funzionalita` renale. Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizio-ne supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e` una controindicazione al prosieguo della terapia; comun-que, se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminuzione del dosaggio di Accuretic. I pazienti devono essere avvertiti di riferire un`eventuale sensazione di testavuota, specialmente nei primi giorni di terapia con Accuretic. Se si verifica sincope, i pazienti devono sospendere il trattamento finche` non abbiano consultato il medico. L`inadeguata assun-zione di liquidi, l`eccessiva traspirazione e la disidratazione, cosi` come il vomito e la diarrea, possono favorire una eccessiva caduta della pressione arteriosa a causa della riduzione del vo-lume dei liquidi; in tal caso i pazienti devono consultare il medico. P
AZIENTI CON IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE, INSUFFICIENZA RENALE O IN EMODIALISI. Accuretic deve essere impiegato con cautelain pazienti con gravi nefropatie. I tiazidici possono indurre aumento della azotemia in tali pazienti
e gli effetti di somministrazioni ripetute possono risultare cumulativi. Esiste un aumentato ri-schio di grave ipotensione e insufficienza renale quando i pazienti con ipertensione nefrovascolare e preesistente stenosi bilaterale o unilaterale dell`arteria renale vengano trattati con ACE-inibitori. Il trattamento con diuretici puo` contribuire ad aumentare tale rischio. La perdita della funzionalita` renale puo` verificarsi anche solo con modeste modificazioni della creatinina siericaperfino in pazienti con stenosi unilaterale dell`arteria renale. Alcuni pazienti trattati con quinapril senza apparente patologia nefrovascolare preesistente hanno manifestato aumenti dell`azote-mia e della creatinina sierica, generalmente modesti e transitori, in particolare quando quinapril e` stato somministrato assieme ad un diuretico. In tal caso puo` essere richiesta la riduzione deldosaggio. La valutazione dei pazienti deve sempre includere la determinazione della funzionalita` renale. Come conseguenza dell`inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, sonoprevedibili modificazioni della funzionalita` renale in individui particolari. In pazienti con grave insufficienza cardiaca, la cui funzionalita` renale puo` dipendere dall`attivita` del sistema renina-an-giotensina-aldosterone, il trattamento con ACE-inibitori, incluso quinapril, si puo` associare a oliguria e/o progressiva uremia e, raramente, a insufficienza renale acuta potenzialmente fatale.In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell`arteria renale, aumenti dell`azotemia e della creatinina sierica sono stati osservati in alcuni casi dopo terapia con ACE-inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l`interruzione della terapia. In tali pazienti la funzionalita` renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza apparente patologia nefrovascolare preesistente, hanno manifestato aumenti dell`azotemia e della creatinina sierica general-mente minori e transitori, in particolare quando quinapril e` stato somministrato assieme ad un diuretico. Questo puo` avvenire piu` facilmente in pazienti con compromissione renale preesi-stente. In tal caso puo` essere richiesta la riduzione del dosaggio o la sospensione di Accuretic. Benche` gli studi clinici abbiano indicato che nei pazienti con compromissione renale, quinaprilgeneralmente non induce ulteriore deterioramento, si raccomanda di effettuare in tali pazienti controlli periodici sui parametri di funzionalita` renale. I pazienti emodializzati con membrane adalto flusso di poliacrilonitrile ed in trattamento con ACE-inibitori molto facilmente manifestano
reazioni anafilattoidi, quali gonfiori, vampate, ipotensione e dispnea entro pochi minuti dall`iniziodell`emodialisi. L`impiego di membrane alternative o di medicinali antiipertensivi alternativi e` altamente raccomandato. ANGIOEDEMA. Angioedema del viso, delle estremita`, delle labbra, dellemucose, della lingua, della glottide e/o della laringe e` stato osservato in pazienti trattati con ACE-inibitori. L`angioedema puo` manifestarsi durante le prime settimane di trattamento; in raricasi puo` svilupparsi angiodema severo dopo trattamento a lungo termine con ACE-inibitori. Se si verifica, dunque, stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trat-tamento con Accuretic deve essere sospeso immediatamente e il paziente deve essere trattato adeguatamente e tenuto sotto osservazione finche` l`edema non e` risolto. Nei casi nei quali l`ede-ma e` limitato al viso e alle labbra, esso generalmente si risolve senza trattamento, sebbene gli antiistaminici siano utili nell`alleviare i sintomi. L`angioedema con interessamento della lingua,della glottide o della laringe puo` essere fatale e pertanto, richiede la pronta instaurazione di una appropriata terapia, ad esempio con la somministrazione sottocutanea di 0,3-0,5 ml di una so-luzione
1:
1000 di adrenalina. L`angioedema, incluso edema della laringe, puo` manifestarsi con gli ACE-inibitori specialmente dopo la prima dose. I pazienti devono riferire immediatamentequalsiasi segno o sintomo che suggerisca l`angioedema (gonfiore del viso, degli occhi, delle labbra, della lingua, difficolta` nel deglutire e respirare) e non assumere piu` il farmaco prima diavere consultato il medico. T
OSSE. Durante il trattamento con ACE-inibitori puo` verificarsi tossesecca e non produttiva che scompare con l`interruzione del farmaco. I
NSUFFICIENZA EPATICA. Perla presenza del diuretico tiazidico, Accuretic deve essere usato con prudenza in pazienti con
funzionalita` epatica compromessa o con epatopatia progressiva in quanto minime alterazionidel bilancio idroelettrolitico possono precipitare un coma epatico. A
NZIANI. Alcuni pazienti an-ziani possono risultare piu` responsivi agli ACE-inibitori rispetto a quelli piu` giovani. E` raccomandata la somministrazione di dosi iniziali piu` basse e la valutazione della funzionalita` renaleall`inizio della terapia. B
AMBINI. Non e` raccomandato l`impiego di Accuretic non essendo statastabilita l`efficacia e tollerabilita` nei bambini. I
PERKALIEMIA. Vedi "Alterazione degli elettroliti sie-rici. C HIRURGIA/ANESTESIA. In pazienti sottoposti a interventi di alta chirurgia o ad anestesia ge-nerale gli ACE-inibitori possono bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla
liberazione compensatoria di renina. Questo puo` condurre ad una ipotensione o persino shockipotensivo che puo` essere corretto espandendo la volemia. Prima di essere sottoposto ad un intervento chirurgico e/o ad anestesia generale, il paziente deve avvisare il medico di essere interapia con un ACE-inibitore. S
TENOSI AORTICA/CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA. Gli ACE-inibitori de-vono essere impiegati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto uscente del ventricolo
sinistro. NEUTROPENIA/AGRANULOCITOSI. Gli ACE-inibitori sono stati associati ad agranulocitosi edepressione midollare, raramente in pazienti non complicati, piu` frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente in presenza di collagenopatie vascolari, ad esempiolupus erythematosus, sclerodermia e in terapia con immunosoppressori. L`effetto risulta reversibile alla sospensione dell`ACE-inibitore. Raramente sono stati riportati casi di agranulocitosiattribuibili a quinapril. Come con altri ACE-inibitori, e` comunque opportuno eseguire controlli periodici del numero dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vascolare e/o nefropatiatrattati con Accuretic. I pazienti devono riferire prontamente al medico il verificarsi di ogni infezione (per esempio mal di gola o febbre) che non si risolva entro due o tre giorni. PROTEINURIA.Puo` verificarsi proteinuria specialmente in pazienti con compromissione della funzionalita` renale preesistente o in trattamento con dosi relativamente alte di ACE-inibitori. A LTERAZIONI DEGLI ELETTROLITI SIERICI / ALTERAZIONI METABOLICHE ED ENDOCRINE. La valutazione degli elettroliti siericideve essere effettuata ad intervalli opportuni per rilevare possibili segni di alterazioni del bilancio
elettrolitico. La determinazione degli elettroliti sierici e urinari e` particolarmente importante incaso di vomito abbondante o trattamento con fluidi per via parenterale. Come con altri ACEinibitori, pazienti trattati con quinapril in monoterapia possono aver manifestato incrementi deilivelli di potassio sierici. L`iperkaliemia puo` verificarsi durante il trattamento con ACE-inibitori, specialmente in presenza di insufficienza renale e/o cardiaca, diabete mellito o l`impiego con-comitante di diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio e/o sostituti salini contenenti potassio. Laddove l`impiego concomitante dei suddetti agenti fosse ritenuto opportuno,occorre effettuare iniziali e periodiche determinazioni del potassio e di altri elettrolitici sierici. Con Accuretic, che gia` contiene idroclorotiazide, non e` raccomandata l`aggiunta di un diureticorisparmiatore di potassio. I pazienti devono essere avvertiti di non usare sostituti del sale contenenti potassio senza consultare il medico. La terapia tiazidica e` stata associata a segni di al-terazioni del bilancio idroelettrolitico incluse ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica. Tuttavia, poiche` quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione al diureticoattenua la perdita di potassio indotta da quest`ultimo. In alcuni pazienti in terapia tiazidica, si possono verificare iperuricemia, o precipitazione della gotta. La combinazione con quinaprilpuo` attenuare l`effetto iperuricemico di idroclorotiazide. I tiazidici aumentano l`escrezione urinaria di magnesio, provocando ipomagnesiemia e riducono l`escrezione di calcio causando even-tualmente intermittenti e lievi elevazioni del calcio sierico anche in assenza di riconosciuti disturbi del metabolismo del calcio. Una ipercalcemia elevata puo` essere indicativa di un latenteiperparatiroidismo. Il trattamento tiazidico deve essere interrotto prima di condurre test della funzione paratiroidea. Nei pazienti diabetici puo` essere richiesto un aggiustamento della dosedi insulina o degli ipoglicemizzanti orali. I diuretici tiazidici possono indurre iperglicemia e pertanto un diabete mellito latente puo` diventare manifesto. L`effetto antiipertensivo del farmacopuo` essere aumentato nei pazienti sottoposti a simpaticectomia. La terapia con diuretici tiazidici puo` essere associata con un aumento del colesterolo e dei trigliceridi plasmatici.
AVVERTENZE SPECIALI:
La dose di Accuretic deve essere assunta sempre alla stessa ora del giornoper migliorare la compliance, lontano dai pasti.
USO IN GRAVIDANZA:
Non esistono adeguati e ben controllati studi in donne gravide, pertanto il pro-dotto e` controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta. Poiche` anomalie fetali sono state associate ad altri ACE-inibitori somministrati durante il secondo e terzo trimestre di gravi-danza, anche se tali effetti non sono stati osservati durante il primo trimestre di gravidanza, le donne in eta` fertile dovranno essere informate delle conseguenze derivanti dall`assunzione diACE-inibitori. In caso di sospetta o accertata gravidanza, le pazienti devono informare il loro medico curante e la terapia deve essere interrotta il piu` presto possibile. Gli ACE-inibitori, inclu-so quinapril, sono escreti con il latte materno anche se in quantita` limitata. I tiazidici, incluso idroclorotiazide, compaiono nel latte materno. A causa dei rischi potenziali sui lattanti, non deveessere somministrato durante l`allattamento.
EFFETTI SULLA GUIDA E USO DI MACCHINARI:
Non esistono studi sull`effetto del farmaco sulla capacita` diguidare. Quando si guida o si usano macchinari si deve tenere in considerazione che occasionalmente possono verificarsi capogiri e affaticamento.
INTERAZIONI:
Agenti che aumentano il potassio sierico: Durante la terapia con Accuretic non e`raccomandato l`uso di diuretici risparmiatori di potassio, di supplementi di potassio o di sostituti
del sale contenenti potassio, a causa del rischio di iperpotassiemia. Tetracicline: La sommini-strazione contemporanea di Accuretic e tetracicline riduce l`assorbimento di quest`ultime del 28-37%. Il diminuito assorbimento delle tetracicline e` dovuto alla presenza del magnesio car-bonato come eccipiente nella formulazione di Accuretic. Questa interazione deve essere considerata in caso di terapia contemporanea con Accuretic e tetracicline. Altri diuretici: Accureticcontiene un diuretico. L`impiego concomitante di un altro diuretico puo` avere un effetto additivo;
i pazienti in trattamento con diuretici, specialmente i pazienti sale/volume depleti, possono ma-nifestare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa all`inizio della terapia o all`aumento della posologia dell`ACE-inibitore. Litio: Aumentati livelli sierici di litio e sintomi di tossicita` dalitio sono stati osservati in pazienti trattati contemporaneamente con litio e ACE-inibitori o con litio e diuretici tiazidici. Pertanto, durante trattamento concomitante con Accuretic e sali di litio,i livelli sierici di litio devono essere monitorati frequentemente. Anestetici: Gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici (vedi Speciali avvertenze e precauzioniper l`uso). Narcotici / Antipsicotici: Si puo` verificare ipotensione ortostatica. Altri antiipertensivi: Possono verificarsi effetti additivi o potenziamento. Allopurinolo, citostatici o agenti immuno-soppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide: La concomitante somministrazione con ACE-inibitori puo` indurre un aumentato rischio di leucopenia. Anti-infiammatori non steroidei(NSAID): La somministrazione di un farmaco antiinfiammatorio non steroideo puo` ridurre l`effetto antiipertensivo di un ACE-inibitore. E` stato inoltre descritto che NSAID e ACE-inibitori eser-citano un effetto additivo nell`aumento del potassio sierico, mentre la funzionalita` renale puo` diminuire. Questi effetti, reversibili, si verificano specialmente in pazienti con compromessafunzionalita` renale. In alcuni pazienti la somministrazione di antiinfiammatori non steroidei puo` ridurre l`effetto diuretico, natriuretico e antiipertensivo dei tiazidici. Pertanto, quando Accureticviene usato contemporaneamente ad anti-infiammatori non steroidei, il paziente dovra` essere osservato accuratamente per verificare l`effetto antiipertensivo di Accuretic. Simpaticomimeti-ci: Possono ridurre l`effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori; i pazienti dovrebbero pertanto essere attentamente monitorati per avere conferma che l`effetto desiderato sia stato raggiunto. Itiazidici possono diminuire la risposta alle amine pressorie (ad esempio noradrenalina), tuttavia non tale da precluderne il loro uso. Alcool / Barbiturici
:
Puo` verificarsi un potenziamentodell`ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali e insulina): Puo` essere richiesto un aggiustamento del dosaggio del farmaco antidiabetico. Corticosteroidi /
ACTH:
In-tensificano la deplezione elettrolitica, in particolare l`ipokaliemia. Rilassanti muscolari non depolarizzanti (ad esempio tubocurarina)
:
I tiazidici possono aumentare la risposta aimiorilassanti. Antiacidi / Cibo: Possono ridurre la biodisponibilita` degli ACE-inibitori. Altri farmaci: Non sono state evidenziate interazioni clinicamente importanti con somministrazioni con-comitanti di quinapril e propranololo, digossina, warfarina e cimetidina.
POSOLOGIA:
La posologia deve essere regolata individualmente sulla base della risposta clinica.A
DULTI. Nei pazienti non in terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata e` di mezza compres-sa al giorno. La dose normale di mantenimento e` di una compressa al giorno. Se necessario,
la dose puo` essere aumentata fino a 2 compresse 1 volta al giorno. Nei pazienti gia` in tratta-mento con un diuretico, e` opportuno iniziare la terapia con una singola dose di 5 mg di quinapril allo scopo di minimizzare il rischio di una ipotensione eccessiva, aggiustando poi la posologiafino ad ottenere la risposta ottimale. Se questa e` raggiunta con la stessa dose presente nell`associazione si puo` passare alla terapia con Accuretic. I pazienti gia` in trattamento con un diure-tico possono sviluppare ipotensione sintomatica dopo la prima somministrazione di quinapril da solo o in associazione. Nei pazienti in trattamento diuretico e` importante, se possibile, so-spendere il diuretico almeno 2-3 giorni prima di assumere Accuretic. Se questo non e` possibile, iniziare con bassi dosaggi di Accuretic. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata omeno ad insufficienza renale, la terapia con ACE-inibitori puo` causare una eccessiva caduta della pressione arteriosa. In generale, dal momento che Accuretic puo` causare ipotensione sin-tomatica, specialmente dopo la prima somministrazione, nei pazienti ipertesi complicati e non, compresi quelli sale/volume depleti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e ipazienti seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che venga aumentato il dosaggio. PAZIENTI ANZIANI. Negli anziani la dose iniziale non deve essere superiorea piu` di 5 mg di quinapril e deve essere attentamente stabilita dal medico. La dose dovrebbe essere tenuta piu` bassa possibile compatibilmente con l`ottenimento di un controllo adeguatodella pressione arteriosa. P
AZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE O SOTTOPOSTI A DIALISI. Accuretic nondeve essere usato come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della
creatinina 30-60 ml/min.), ma solo dopo titolazioni dei singoli componenti, impiegando comedose iniziale 5 mg di quinapril. Quando e` richiesta una terapia con quinapril associato al diuretico in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min.) un diu-retico dell`ansa e` preferibile ad un tiazidico e pertanto in questi pazienti non e` raccomandato Accuretic.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono disponibili dati riguardanti sovradosaggio di Accuretic nell`uomo ne` in-formazioni specifiche sul suo trattamento. Il trattamento dovra` essere sintomatico e di sostegno
in accordo con la normale pratica medica, con sospensione della terapia con Accuretic e ac-curato monitoraggio del paziente. Quinapril: la manifestazione clinica piu` probabilmente attribuibile a sovradosaggio da quinapril in monoterapia dovrebbe essere rappresentata da una graveipotensione, che dovrebbe essere trattata con infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Emodialisi e dialisi peritoneale hanno scarso effetto sulla rimozione di quinapril e quinaprilato.Idroclorotiazide: i segni e i sintomi piu` comunemente osservati attribuibili al sovradosaggio da idroclorotiazide in monoterapia sono quelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipopotassie-mia, ipocloremia, iponatriemia), e dalla disidratazione quali risultato di un`eccessiva diuresi. Se il paziente e` anche in trattamento con digitale, l`ipopotassiemia puo` aumentare il rischio di arit-mie cardiache.